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United Hub Supportive Senior Housing -- Waiting List / 老年支持性住房登记表

United Hub Supportive Senior Housing -- Waiting List / 老年支持性住房登记表

欢迎来到United Hub (友和）老年支持性住房登记表。

本项目为低收入，中文社区长者提供安全、舒适的居住环境及支持服务。

Please complete the questions below honestly. We will contact you to verify eligibility.

个人基本信息 / Personal Information

出生日期 / Birthday
年
月
天

月、日 、年

语言 / Preferred Language
中文（普通话） / Mandarin
中文（粤语） / Cantonese
英文 / English
Other

居住与收入资格 / Housing & Income Eligibility

年龄段 / Age Range
55-59
60-64
65-74
75+
家庭年收入（美元）/ Annual Household Income (USD)
家庭年收入（美元）/ Under $30,000
$30,000-$45,000
$45,000-$60,000
$60,000-$80,000
超过 $80,000（可能不符合低收入资格） / Over $80,000 (may not qualify)
目前住房情况 / Current Housing Situation
自有住房 / Own
租房 / Rent
与家人同住 / Live with family
无固定住所或暂住 / Unhoused or temporarily housed
是否为华盛顿州居民？/ Are you a Washington State Resident?
是 / Yes
否 / No
目前是否居住在金县？/ Are you currently living in King County?
是 / Yes
否 / No

支持需求 / Support Needs

是否需要日常生活支持？/ Do you require assistance with daily activities?
是 / Yes
否 / No
不确定 / Unsure
是否希望包含膳食与护理支持？/ Would you like housing that includes meal and care support?
是 / Yes
否 / No

优先考虑 / Priority & Referral

请勾选适用情况 / Check all that apply

确认 / Consent

我确认所提供的信息真实准确 / I certify the information provided is true and correct.
我同意 / I agree
是否愿意接收项目通知？/ Receive updates about housing availability?
是 / Yes
否 / No
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